Endometriose en kinderwens

• Vrouwen met endometriose hebben vaker moeite met zwanger worden dan vrouwen zonder endometriose.

• In de periode tot zwanger worden is het van belang dat er aandacht is voor de rol van dyspareunie en dysmenorroe.

• Als zwanger worden niet lukt, kunnen chirurgie en vruchtbaarheidsbehandelingen de kans op succes vergroten.

• Counseling voor fertiliteitspreservatie is in sommige gevallen wenselijk bij ovariële endometriose voordat er een actieve kinderwens is.

Verminderde vruchtbaarheid bij vrouwen met endometriose kan verschillende oorzaken hebben.

Vaak denken we het eerst aan de gevolgen van endometriose op de vruchtbaarheid door adhesies in de buik. Een verstoorde anatomie in het kleine bekken kan leiden tot een verminderde ovum pick up. De endometriose kan ook schade geven aan de eileiders. Soms ontstaat er een haematosalpinx of een hydrosalpinx.

Verschillende factoren kunnen een verminderde kans op embryo innesteling geven in de baarmoeder. Bij endometriose reageert het endometrium minder goed op progesteron, waardoor deze mogelijk minder voorbereidt op de innesteling van het embryo. Bij adenomyose is er mogelijk een verstoorde motiliteit van het myometrium. Hierdoor is er een verstoring van het spermatransport en embryo implantatie.

Echter ook het milieu in de buikholte speelt een rol bij endometriose. Ook oppervlakkige endometriose kan de vruchtbaarheid negatief beïnvloeden. Het peritoneaal vocht bevat een toename van ontstekingscellen waardoor de eicel mogelijk schade oploopt (gameto toxisch effect).

Endometriose heeft ook invloed op het ovarium. Wanneer er een endometrioom is, kan dit leiden tot verminderde eicelreserves door oxidatieve stress. Maar ook zonder endometrioom kan endometriose effect hebben op de eicelkwaliteit door een veranderd folliculair milieu.

Wanneer er klachten zijn van pijn en dyspareunie, kan een lagere coïtusfrequentie ook leiden tot minder kans op zwangerschap.

Naar schatting wordt ongeveer twee derde van de vrouwen met endometriose spontaan zwanger zonder medische interventie. Tijdens deze periode kan adequate pijnstilling, met name tijdens de ovulatie en menstruatie, bijdragen aan het optimaliseren van de levenskwaliteit. Bij seksuologische problematiek kan begeleiding door een bekkenfysiotherapeut of seksuoloog zinvol zijn.

Voor patiënten met oppervlakkige endometriose is de behandeling van subfertiliteit grotendeels vergelijkbaar met die van vrouwen zonder endometriose, tenzij de pijnklachten te ernstig zijn om een spontane conceptie af te wachten. Bij vrouwen met oppervlakkige endometriose kan eerder worden overwogen om een inseminatiebehandeling (IUI) te starten. Daarnaast kan een laparoscopie worden overwogen, waarbij patiënten goed geïnformeerd moeten worden over de voor- en nadelen van deze ingreep en op de kans op zwangerschap.

Bij patiënten met diepe en/of ovariële endometriose heeft een geïndividualiseerde benadering de voorkeur. Aangezien er geen eenduidig wetenschappelijk bewijs is dat een specifieke behandelvolgorde ondersteunt, tenzij er bijkomende fertiliteitsproblemen zijn, zoals mannelijke subfertiliteit of tubapathologie. De voorkeuren van de patiënt spelen een belangrijke rol bij de besluitvorming. Pijn is een belangrijke indicatie voor chirurgische interventie, maar bij ovariële endometriose is terughoudendheid met chirurgie voorafgaand aan een geassisteerde voortplantingstechniek (ART) geboden, omdat chirurgische ingrepen een negatieve impact kunnen hebben op de ovariële reserve.

Bij vrouwen zonder actieve kinderwens, maar met uitgebreide ovariële endometriose, zou fertiliteitspreservatie overwogen kunnen worden.

De Endometriosis Fertility Index (EFI) is een classificatie gericht op het voorspellen van de kans op (natuurlijke) conceptie bij vrouwen met endometriose die een chirurgische behandeling ondergaan. De EFI bestaat uit chirurgische parameters zoals de functionaliteit van tubae/ovaria en de rASRM score, in combinatie met anamnestische factoren. De EFI score, welke loopt van 0 tot 10, geeft een voorspelling van de kans op natuurlijke conceptie binnen 36 maanden na chirurgische behandeling. Aan de hand van de uitkomst kan worden bepaald welke patiënten baat hebben bij verwijzing voor geassisteerde voortplanting indien geen andere belemmerende factoren aanwezig zijn.